医疗机构将非医保目录内医用材料肌电图用“同心针电极”对照成医保材料“一次性穿刺针”纳入报销，违规！在日前举办的一次医保审计分析争议问题专家评审会上，5位专家通过评审，一致认为该行为违规，应当退还医保基金，及时堵住了“漏洞”。
“这是我们进一步建立健全医保基金监管体系的又一创新举措。”县医保局基金监管科副科长沈斌华介绍说，通过近年来持续不断的努力，如今，主观、恶意的欺诈骗保行为已经非常罕见，反而是医疗机构因为对医保政策不理解、不熟悉所导致的收费、报销不规范成为医保基金流失的主要漏洞。为此，县医保局引入第三方监管机制，聘请浙江红阵易审数据科技有限公司，通过大数据对医疗机构的医保服务行为进行全口径分析，筛查出疑点信息再针对性的开展检查核实。“但医疗机构对审计分析发现的部分问题，依然存有较大的异议。”沈斌华说，为了充分保障医疗机构的申诉抗辩权利，在县纪委监委派驻第三纪检组的指导下，他们建立了医保审计分析争议问题专家评审机制，邀请医保协会、医保中心、卫健局及上级医保监管部门组成专家团队，对存有争议的问题进行集中评审。
评审前，先由第三方审计机构对审计发现的问题进行通报，指出违规情况和政策依据。再由相关医疗机构提出申诉，作出合理解释，并提供佐证材料。在此基础上，专家团队再进行评审。最后以少数服从多数的原则，综合判定。
评审中，专家们都非常谨慎。“我们在评审中发现，医院将非医保目录内医用材料‘带推送器的止血夹’对应在医保目录内医用材料‘钛夹’中进行结算。”沈斌华说，由于这种情况非常普遍、涉及面广量大，他们仔细分析、反复求证，并主动与省市医保部门沟通请示，才最终将其确定为违规行为。“既要守住老百姓救命的‘钱袋子’，又要方便医院开展救治工作。”
据统计，在15个被评审的争议问题中，5个被判定为违规，其中既有医用耗材目录对照不规范，也有重复收费现象。“今后，对争议问题，我们会常态化开展评审，进一步规范医疗服务行为，提升医保基金使用效率。”沈斌华说。
